Tipos A y B

Enfermedad de Niemann-Pick tipo A

El espectro clínico de la enfermedad de NPA y NPB depende de la naturaleza del defecto genético y de la cantidad de actividad residual de la enzima (EMA).

Los pacientes que presentan la forma neuronopática tipo A del lactante tienen muy poca o ninguna actividad residual de la enzima EMA mientras que la forma visceral tipo B tienen la suficiente actividad residual y no presenta las manifestaciones neurológicas.

Las manifestaciones clínicas en la enfermedad de NPA, se inician en un recién nacido normal que frecuentemente presenta una ictericia prolongada durante el período neonatal. Ocasionalmente se han descrito pacientes con edema neonatal e hydrops fetalis. Durante los tres primeros meses de vida se aprecia una gran hepato-esplenomegalia progresiva que produce un aumento y protrusión del abdomen. El hígado siempre es mucho mayor que el bazo a diferencia de la enfermedad de Gaucher. Se pueden apreciar algunas linfoadenopatías y anemia microcítica. El examen de médula ósea muestra las típicas células espumosas de Niemann Pick. Las primeras manifestaciones neurológicas consisten en hipotonía, debilidad muscular, que producirán dificultades para la alimentación, dando lugar a una detención en el crecimiento estaturo-ponderal. La presencia de vómitos recurrentes y diarreas son complicaciones habituales. Se puede encontrar una elevación de las transaminasas, de la fosfatasa alcalina y del colesterol. Durante el primer año de vida pueden presentar distrés respiratorio, bronquitis y neumonías interrecurrentes o por aspiración. La radiografía de tórax ya muestra infiltrados uniformes de los alvéolos, con un patrón reticular difuso o finamente nodular de ambos pulmones. Pueden presentar episodios de fiebre sin etiología conocida. El examen de fondo de ojo muestra una mancha rojo-negro cereza, siendo el electrorretinograma anormal, sin afectación de la agudeza visual. Los reflejos osteotendinosos pueden estar disminuidos o abolidos. A los 6 meses se hace evidente el retraso psicomotor y la regresión de los ítems adquiridos. A los 9 meses de vida presentan fallo del medro y a partir de los 18 meses presentan un aspecto caquéctico con abdomen globuloso y extremidades atróficas. A medida que pasan los meses el deterioro motor y la pérdida de las capacidades cognitivas es progresivo y en los estadios terminales presentan espasticidad con pérdida de contacto con el entorno. La piel va adquiriendo un tinte amarillo-marronoso y en algunos pacientes se observan xantomas. Fallecen entre los 2 y los 3 años de vida.

Enfermedad de Niemann-Pick tipo B

Los pacientes con enfermedad de NPB presentan un amplio espectro en la edad de inicio de la sintomatología. La mayoría de pacientes se diagnostican en edad pediátrica cuando se aprecia la hepatomegalia y/o esplenomegalia en una revisión médica. En años sucesivos esta organomegalia se hace menos evidente y en algunos pacientes con menor afectación no se aprecia hasta la edad adulta con manifestaciones clínicas leves.

Los infiltrados pulmonares son mucho más evidentes que en NPA, posiblemente porque estos pacientes viven más años, dando lugar a que los infiltrados pulmonares sean sintomáticos con la edad. En algunos pacientes más graves alrededor de los 15-20 años, ya presentan disnea de esfuerzo, bronconeumonías y pueden evolucionar hacia “cor pulmonale”. Además, pueden presentar una grave hepatopatía que evolucione con cirrosis biliar, cirrosis hepática, hipertensión portal y ascitis. Fallecen en la edad puberal o adulta.

Algunos pacientes con esplenomegalia detectada en edad adulta que presentan histiocitos azul mar en médula ósea y en otros tejidos pertenecen a la variante Lewis.

La gran mayoría de pacientes no tienen afectación neurológica y su nivel cognitivo es normal. La presencia de la mancha rojo-negro cereza no es indicativa de una afectación neurológica. Excepcionalmente se han descrito pacientes con ataxia Cerebelosa y otros con retraso mental. Aunque podrían ser formas intermedias entre NPA y NPB dependientes de la actividad enzimática. Se ha descrito una serie de 25 pacientes de etnia checa y eslovaca que corresponden 9 a formas clásicas (5 del tipo A y 4 del tipo B) y 16 a formas intermedias. Esta forma intermedia se manifiesta con síntomas clínicos de los dos tipos clásicos. Estos autores, para definir los límites entre las formas clásicas y los tipos intermedios, consideran tipo A si fallecen antes de los 2-3 años de vida. El tipo B presenta un acumulo visceral con hiperesplenismo progresivo durante la primera década de la vida, una función hepática alterada pero estable, perfil lipidico arterioesclerótico y un deterioro en la función pulmonar que será la amenaza para la supervivencia de estos pacientes. La cantidad de actividad enzimática residual no sirve para predecir el pronóstico y su evolución clínica. Es importante en los pacientes tipo B, independientemente de la gravedad de la lesión, administrarles tratamiento con terapia enzimática sustitutiva. En los pacientes que presentan un acumulo visceral de progresión muy rápida, se debe excluir una afectación neurológica y reconsiderar a qué tipo pertenecen.

Textos adaptados de Enfermedad de Niemann-Pick tipos A, B y C.
M. Pineda Marfá, Médico Consultor de Neurología Pediátrica, Fundación Hospital Sant Joan de Déu, Clínica Teknon, Barcelona.
M.J. Coll Rosell, Adjunto-Consultor, Sección de Errores Congénitos Instituto de Bioquímica Clínica, Hospital Clínic, Barcelona.