Tipo C

Enfermedad de Niemann-Pick tipo C

Desde el punto de vista clínico, la presentación más frecuente de la enfermedad de NPC es con ictericia neonatal transitoria en un recién nacido normal y sin antecedentes. Posteriormente se aprecia la afectación visceral en forma de esplenomegalia y/o hepatomegalia, que puede pasar desapercibida en esta primera etapa. Al inicio de las manifestaciones neurológicas es cuando se evidencia la enfermedad. Los primeros síntomas consisten en torpeza motora, temblor, regresión en el desarrollo psicomotor o bien mal rendimiento escolar con pérdida de las capacidades de concentración y cognitivas. Lentamente esta torpeza progresa hacia la ataxia truncal, a los que siguen los signos de afectación de hemisferios cerebelosos con dismetría y disartria. A la vez se observan guiños y movimientos cefálicos que se producen al inicio de la parálisis de la mirada vertical, que evoluciona hacia una oftalmoplejia supranuclear, indicativa de que se está iniciando una afectación progresiva del tronco cerebral y posteriormente conducirá a la aparición de disfagia y oftalmoplejia completa.

Durante el curso de la enfermedad, también puede aparecer distonía, espasticidad, crisis epilépticas y de cataplejía gelastica. El paciente va manifestando síntomas progresivos de trastornos de conducta, demencia, psicosis y de afectación motora, precisando silla de ruedas, alimentación por botón gástrico hasta alcanzar un estadio vegetativo. Excepcionalmente se han descrito pacientes que han iniciado la sintomatología con distonía, un síndrome rígido-akinético con crisis de cataplejía con o sin narcolepsia. Es importante tener en cuenta que la esplenomegalia es mucho mayor que la hepatomegalia, ello puede confundir el diagnóstico con la enfermedad de Gaucher.

A pesar de que, en general, todos los pacientes NPC comparten los mismos síntomas clínicos, se distinguen cuatro formas de presentación, atendiendo a la edad en la que se inician los síntomas neurológicos: forma infantil precoz (IP), antes de los dos años; forma infantil tardía (IT), de los 3 a los 5 años; forma juvenil (J), de los 5 a los 16 años y, finalmente, forma del adulto (A), que se inicia a partir de los 16 años.

Formas de presentación clínica

Inicio Exitus
Neonatal Primer dia de vida 1 mes
Infantil Precoz < 2 años < 5 años
Infantil Tardia 3 – 5 años < 11 años
Juvenil 5 – 16 años < 25 años
Adulto 16 años < 50 años

Existe también una forma colostásica neonatal (N) con afectación hepática y ascitis fetal de aparición ya en los primeros días de vida, de curso fulminante, con exitus muy precoz. En los últimos años se describió una forma de inicio neonatal o durante los primeros meses de vida con insuficiencia respiratoria muy grave y muerte precoz que corresponden al gen NPC2 pero en la actualidad se ha observado que también existen formas clásicas con mutaciones en este gen. En la forma infantil precoz se evidencia hipotonía y retraso en los ítems de desarrollo psicomotor mientras que en la forma infantil tardía los problemas en el lenguaje, la torpeza motriz y la ataxia serán las primeras manifestaciones neurológicas. En la forma juvenil las dificultades en los aprendizajes, la ataxia y la aparición de la parálisis supranuclear son las manifestaciones que llevan al diagnóstico.

La forma del adulto, en general, se presenta con trastornos psiquiátricos, con psicosis, trastornos bipolares, esquizofrenia y demencia durante varios años antes de que aparezca la oftalmoplegia. La esplenomegalia suele estar presente en todas las formas clínicas incluso en las formas de inicio en la edad adulta desde los primeros años de vida, aunque en algunas ocasiones se precisa de imágenes ecográficas para objetivarla. La presencia de células espumosas e histiocitos azul-mar pueden encontrarse en muchos tejidos y su detección en la punción de médula ósea sirve para la aproximación diagnóstica. La resonancia magnética craneal muestra una atrofia cerebelosa progresiva en estadios avanzados. Con la resonancia con espectroscopia se puede evaluar la perdida de NAA. El PET con 18F-FDG puede mostrarnos la afectación progresiva en el córtex cerebral, tálamo, ganglios de la base y cerebelo aunque no existe una relación directa entre la afectación clínica y las imágenes en el PET.

Textos adaptados de Enfermedad de Niemann-Pick tipos A, B y C.
M. Pineda Marfá, Médico Consultor de Neurología Pediátrica, Fundación Hospital Sant Joan de Déu, Clínica Teknon, Barcelona.
M.J. Coll Rosell, Adjunto-Consultor, Sección de Errores Congénitos Instituto de Bioquímica Clínica, Hospital Clínic, Barcelona.